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Verteporfina - Bula

Para que serve

Verteporfina (subtância ativa) é indicado para o tratamento de pacientes com Neovascularização Coroidiana Subfoveal (NVC):

Predominantemente clássica ou oculta, secundária à degeneração macular relacionada à idade. Secundária à miopia patológica, síndrome de histoplasmose ocular presumida ou outras afecções maculares.

Contraindicação

Verteporfina (substância ativa) é contraindicado em pacientes com porfiria ou com hipersensibilidade conhecida à verteporfina ou a qualquer um dos excipientes de Verteporfina.

Como usar

O tratamento com Verteporfina deve ser administrado somente por oftalmologistas experientes no tratamento de pacientes com degeneração macular relacionada à idade, miopia patológica ou histoplasmose ocular presumida.

Método de Administração

Este medicamento destina-se apenas para infusão intravenosa.

Para a ativação por meio de luz, é utilizada uma radiação de luz vermelha não térmica (comprimento de onda de 689 nm ± 3 nm), gerada por um laser diodo e administrada através de uma lâmpada de fenda equipada com fibra óptica e uma lente de contato adequada. Na intensidade de luz recomendada de 600 mW/cm2, são necessários 83 segundos para administrar a dose de luz necessária de 50 J/cm2.

O maior comprimento linear da lesão neovascular coroidiana é estimado através de uma angiografia com fluoresceína e com fotografia do fundo de olho. Recomenda-se o uso de um retinógrafo com um aumento dentro de 2,4 a 2,6 vezes.

A zona de tratamento deve incluir toda neovasculatura, hemorragia e/ou fluorescência bloqueada. Para assegurar o tratamento de lesões com bordas mal delineadas, deve ser considerada uma margem adicional de 500 micrometros ao redor da lesão visível. A borda nasal da zona de tratamento deve estar a uma distância de pelo menos 200 micrometros da borda temporal do disco óptico. O tamanho máximo de área no primeiro tratamento, nos estudos clínicos, foi de 6.600 micrometros. Para o tratamento de lesões maiores do que o tamanho máximo da zona de tratamento deve-se aplicar luz na maior área possível da lesão ativa.

É importante seguir as recomendações anteriores para conseguir os melhores resultados de tratamento.

Instruções para Uso e Manuseio

Verteporfina deve ser reconstituído em 7 mL de água para injetáveis, para que seja obtida uma solução com volume final de 7,5 mL e concentração de 2 mg/mL. A solução reconstituída de Verteporfina é uma solução verde escuro opaca. Recomenda-se que a solução reconstituída de Verteporfina seja visualmente inspecionada para materiais particulados e descoloração antes da administração. Para uma dose de 6 mg/m2 de superfície corporal, diluir a quantidade necessária desta solução de Verteporfina em dextrose 5% para injeção para um volume final de 30 mL. Não utilizar solução salina.

Recomenda-se utilizar um filtro de linha de infusão padrão, com um tamanho de poro de no mínimo 1,2 micrômetros conforme utilizado nos estudos clínicos.

O frasco e a porção da solução reconstituída não usada devem ser descartados após uso único.

Se a solução derramar, deve ser contida e limpa com um pano úmido. Deve-se evitar contato com a pele e os olhos.

Recomenda-se o uso de luvas de borracha e proteção para os olhos. Todos os materiais devem ser descartados adequadamente.

Incompatibilidades

Verteporfina precipita na presença de soluções salinas. Não utilizar soluções salinas ou outras soluções parenterais. Não misturar Verteporfina na mesma solução com outros medicamentos.

Posologia

População alvo geral (adultos)

O tratamento com Verteporfina realiza-se em duas etapas:

A primeira etapa consiste na infusão intravenosa de Verteporfina por 10 minutos, na dose de 6 mg/m2 de área de superfície corporal, diluída em 30 mL de solução para infusão.

A segunda etapa consiste na ativação de Verteporfina por meio de luz, 15 minutos após o início da infusão intravenosa.

Os pacientes devem ser reavaliados a cada três meses e o tratamento repetido em caso de hemorragia recorrente da NVC. O tratamento com Verteporfina deve ser repetido a cada 3 meses mais ou menos 2 semanas.

Populações especiais

Insuficiência hepática

O tratamento com Verteporfina deve ser cuidadosamente considerado em pacientes com insuficiência hepática moderada a grave ou obstrução biliar. Não há experiência disponível nestes pacientes. Uma vez que a verteporfina é excretada principalmente por via biliar (hepática), é possível o aumento da exposição à verteporfina. A exposição à verteporfina não é significativamente aumentada em pacientes com insuficiência hepática leve e não necessita de qualquer ajuste da dose.

Insuficiência renal

Verteporfina não foi estudado em pacientes com insuficiência renal. No entanto, as características farmacológicas não indicam qualquer necessidade de ajuste de dose.

Pacientes pediátricos

O uso na população pediátrica não foi investigado. Verteporfina não está indicado nesta população.

Pacientes geriátricos (65 anos de idade ou mais)

A posologia é a mesma tanto em idosos (65 anos e acima) quanto em adultos jovens.

Precauções

Fotossensibilidade após tratamento

Pacientes submetidos ao tratamento com Verteporfina (substância ativa) tornam-se fotossensíveis durante 48 horas após a infusão. Durante este período, os pacientes devem evitar a exposição à luz solar direta ou à luz artificial intensa (como as salas de bronzeamento artificial, iluminação halógena brilhante ou iluminação de alta potência utilizada em salas de cirurgia e consultórios dentários) desprotegidamente, tanto da pele, olhos ou outros órgãos do corpo. Durante estas 48 horas os pacientes também devem evitar a exposição à luz de produtos médicos que emitam luz, como por exemplo, oxímetro de pulso. Se uma cirurgia de emergência for necessária dentro das 48 horas após o tratamento, a maior parte do tecido interno deve ser protegida da luz intensa.

Se o paciente tiver que sair à luz do dia durante nas primeiras 48 horas após o tratamento, deve proteger a pele e olhos usando vestuário protetor e óculos escuros. Protetores solares UV não são eficazes para evitar reação de fotossensibilidade.

A luz de ambientes internos é segura. Os pacientes não devem ficar no escuro e devem ser encorajados a se exporem à luz de ambientes internos para agilizar a eliminação do fármaco pela pele por um processo chamado fotodegradação (“photobleaching”).

Uso em pacientes com insuficiência hepática

O tratamento com Verteporfina deve ser considerado com cautela em pacientes com insuficiência hepática moderada a grave ou obstrução biliar, uma vez que não há experiência com estes pacientes.

Diminuição da acuidade visual

Pacientes que sofrerem uma diminuição grave da visão (equivalente a quatro linhas ou mais), dentro de uma semana após o tratamento, não devem ser submetidos a um novo tratamento, pelo menos até que a sua visão se recupere completamente aos níveis anteriores ao tratamento, e até que os benefícios e riscos potenciais do tratamento subsequente tenham sido cuidadosamente avaliados pelo médico.

Extravasamento

O extravasamento de Verteporfina, principalmente quando a área afetada é exposta a luz, pode provocar fortes dores, inflamação, edema, formação de bolhas ou descoloração no local da injeção. O alívio da dor pode necessitar de analgésicos.

Para evitar o extravasamento, as precauções padrão incluem, mas não estão restritas, as seguintes medidas: estabelecer uma via de fluxo IV livre antes de se iniciar a infusão com Verteporfina e esta via deve ser monitorada.

Utilizar uma das veias de maior calibre possível no braço para a infusão, de preferência a antecubital evitando as veias pequenas nas costas das mãos. Caso ocorra extravasamento, a infusão deve ser interrompida imediatamente e deve-se proteger totalmente a área afetada da luz direta intensa até que o edema e a descoloração tenham desaparecido, a fim de prevenir a ocorrência de uma queimadura local, que podem ser severas. Compressas frias devem ser aplicadas no local da injeção.

Supervisão médica durante a infusão

Foram relatadas dores no peito, reações vaso-vagais e reações de hipersensibilidade, relacionadas com a infusão de Verteporfina. Tanto as reações vaso-vagais quanto as de hipersensibilidade são associadas com sintomas gerais, tais como: síncope, sudorese, tontura, erupção cutânea, dispneia, rubor (flushing) e alterações na pressão sanguínea e frequência cardíaca. Em raras ocasiões essas reações podem ser graves e potencialmente incluir convulsões. Os pacientes devem ficar sob supervisão médica durante a infusão de Verteporfina.

Uso em pacientes anestesiados

Não há dados clínicos sobre a utilização de Verteporfina em pacientes anestesiados. Em porcos sedados ou anestesiados, uma dose de Verteporfina, administrada como uma injeção em bolus, com uma dose 10 vezes maior que a dose recomendada em humanos, causou efeitos hemodinâmicos graves, incluindo morte, provavelmente como resultado da ativação do sistema complemento.

A administração prévia de difenidramina diminuiu estes efeitos, sugerindo que a histamina possa ter um papel importante neste processo. Este efeito não foi observado em porcos conscientes, não sedados, nem em outras espécies, incluindo humanos. A verteporfina, em níveis 5 vezes maiores que a concentração plasmática máxima esperada em pacientes tratados, provocou um baixo nível de ativação do sistema complemento no sangue humano in vitro. Nos estudos clínicos, não foi relatada ativação do sistema complemento clinicamente relevante, porém o risco de reações anafiláticas devido à ativação do sistema complemento não pode ser descartado.

Os pacientes devem ser supervisionados durante a infusão de Verteporfina e devem ser tomadas precauções quando for considerado tratamento com Verteporfina sob efeito de anestesia geral.

Tratamento do segundo olho

Estudos clínicos controlados permitiram somente o tratamento de um olho por paciente. Entretanto, se o tratamento no segundo olho é extremamente necessário, deve-se aplicar a radiação no segundo olho imediatamente após a aplicação da radiação no primeiro olho no máximo 20 minutos após o início da infusão.

Uso de laser incompatível

O uso de lasers incompatíveis que não fornecem as características de radiação requeridas para fotoativação de Verteporfina (substância aitva) pode resultar em tratamento incompleto, devido a fotoativação parcial de Verteporfina, ou em tratamento excessivo, devido a ativação excessiva de Verteporfina, podendo inclusive causar dano ao tecido normal circundante.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir ou operar máquinas

Após o tratamento com Verteporfina, os pacientes podem desenvolver distúrbios visuais transitórios como visão anormal, diminuição da visão ou alterações no campo visual, que podem interferir na sua habilidade de dirigir ou operar máquinas. Os pacientes não devem dirigir ou operar máquinas enquanto persistirem esses sintomas.

Mulheres em idade fértil

Não há recomendação especial.

Gravidez

Não há experiência suficiente com Verteporfina em mulheres grávidas. A verteporfina mostrou efeitos teratogênicos em uma espécie (de ratos) com doses que causam toxicidade maternal. O risco potencial em humanos não é conhecido. Verteporfina somente deve ser usado em mulheres grávidas se o benefício potencial esperado (para a mãe) exceder o risco para o feto.

Este medicamento pertence à categoria de risco na gravidez C, portanto, não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Lactação

A verteporfina e seu metabólito diácido foram encontrados no leite humano. Após uma dose individual única de 6 mg/m2, o nível de verteporfina no leite materno chega a 66% da concentração plasmática e reduz abaixo do limite de quantificação (2ng/mL) dentro de 24 horas. O metabólito diácido mostrou baixo pico de concentração, mas persistiu pelo menos por 48 horas.

A quantidade do metabólito diácido excretado no leite no segundo dia após a infusão da dose (de 24 a 48 horas após a infusão da dose), foi estimada a ser no máximo 7,5 microgramas, ou aproximadamente 0,075% da dose maternal; depois, a quantidade do metabólito diácido excretada diariamente no leite é estimada a reduzir pelo menos 50% por dia.

Devido ao potencial de reações adversas do Verteporfina em lactentes, o tratamento deve ser postergado ou a mulher deve interromper a amamentação – retirar e descartar o leite – por pelo menos 48 horas após infusão da dose. A importância do medicamento para a mãe e as consequências da interrupção de tratamento para ambos, bebê e a mãe, devem ser consideradas na decisão de postergar o tratamento ou prolongar a interrupção da amamentação.

Fertilidade

Não há informações disponíveis sobre a fertilidade em humano com verteporfina. Não foram observados efeitos na fertilidade de ratos machos e fêmeas.

Reações Adversas

As reações adversas provenientes dos estudos clínicos (Tabela 1) são listadas pela classe de sistema de órgão MedDRA.

Em cada classe de sistema de órgão, os efeitos adversos ao medicamento são listados pela frequência, com o mais frequente primeiro. Em cada grupo de frequência a reação adversa é apresentada em ordem decrescente de gravidade.

Além disso, a categoria da frequência para cada reação adversa segue a seguinte convenção (CIOMS III):

Muito comum (≥ 1/10);  Comum (≥ 1/100 a < 1/10);  Incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100);  Rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); Muito rara (< 1/10.000).

Tabela 1 - Reações adversas observadas nos estudos clínicos 

Classe sistema de órgão/ Reação (SOC/PT) Categoria de frequência (CIOMS III)
Distúrbios oculares
Descolamento de retina Incomum
Hemorragia retiniana Incomum
Hemorragia vítrea Incomum
Comprometimento visual1 Comum
Acuidade visual reduzida2 Comum
Defeito no campo visual3 Comum
Edema retiniano# Incomum
Isquemia retiniana (não perfusão vascular da coroide ou da retina)# Rara
Distúrbios gastrintestinais
Náuseas Incomum
Distúrbios gerais e no local de administração
Dor no peito# Comum
Astenia Comum
Edema no local da injeção Comum
Inflamação no local da injeção Comum
Extravasamento no local da injeção Comum
Dor no local da injeção4 Comum
Pirexia Incomum
Hemorragia no local da injeção Incomum
Descoloração no local da injeção Incomum
Hipersensibilidade no local da injeção Incomum
Mal-estar5# Rara
Distúrbios do sistema nervoso
Hipersensibilidade5# Comum
Distúrbios musculosqueléticos e do tecido conjuntivo
Dor nas costas4 Comum
Distúrbios do sistema nervoso
Síncope5# Comum
Dor de cabeça5# Comum
Tontura5# Comum
Hipoestesia Incomum
Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino
Dispneia5# Comum
Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos
Reação de fotossensibilidade6 Comum
Erupção cutânea5# Incomum
Urticária5# Incomum
Prurido5# Incomum
Distúrbios vasculares
Hipertensão Incomum

1Visão anormal, como embaçada, turva, visão, distorcida ou flashes de luz 2Redução grave de visão, equivalente a 4 linhas ou mais, no prazo de 7 dias após o tratamento, foi relatado em 2,1% dos pacientes tratados com verteporfina em estudos clínicos de fase III, controlados com placebo e em menos de 1% dos pacientes em estudos clínicos não controlados. O evento ocorreu principalmente em pacientes com apenas lesões por NVC oculta devido à degeneração macular relacionada à idade. A recuperação parcial da visão foi observada em alguns pacientes. 3Defeito no campo visual, como halos cinza ou escuro, escotoma e manchas pretas. 4Infusão relacionada a dores nas costas e no peito, que pode-se irradiar para outras áreas, incluindo, mas não limitado à pélvis, ombro ou costelas. A dor nas costas durante a infusão no grupo tratado com Verteporfina não foi associada a qualquer evidência de hemólise ou reação alérgica, e geralmente foi resolvida até o final da infusão. 5Foram relatadas reações vaso-vagais (pré-síncope) e reações de hipersensibilidade, relacionadas com a infusão de Verteporfina. Os sintomas gerais incluem dor de cabeça, mal-estar, síncope, sudorese, tontura, erupção cutânea, urticária, prurido, dispneia, rubor e alterações na pressão sanguínea ou frequência cardíaca. Em raras ocasiões essas reações podem ser graves e potencialmente incluir convulsões. 6As reações de fotossensibilidade (em 2,2% dos pacientes e < 1% do braço Verteporfina) ocorreram sob a forma de queimaduras solares após a exposição à luz solar normalmente dentro de 24 horas após a infusão de Verteporfina. Tais reações devem ser evitadas por conformidade com as instruções de proteção de fotossensibilidade em “Advertências e Precauções”. #A categorização da frequência de relatos espontâneos das reações adversas é baseada nas análises agrupadas dos testes clínicos placebo-controlados para degeneração macular relacionada à idade e para miopia patológica.

As reações adversas apresentadas a seguir (Tabela 2) são provenientes da experiência pós-comercialização de Verteporfina. Como estas reações foram relatadas voluntariamente por uma população de tamanho desconhecido, não foi possível ter uma estimativa correta da sua frequência, a qual foi caracterizada como desconhecida.

Tabela 2 - Reações adversas provenientes de relatos espontâneos de pacientes

Distúrbios da visão

Rasgo do epitélio pigmentar da retina Edema macular

Distúrbios gerais e reações no local de administração

Vesículas no local da injeção

Investigação

Frequência cardíaca irregular

Distúrbios do sistema nervoso

Pré-síncope (reações vaso-vagais)

Distúrbios no sistema reprodutivo e amamentação

Dor pélvica

Distúrbios da pele e tecidos subcutaneo

Hiperidrose

Distúrbios vasculares

Flutuação da pressão sanguínea Rubor

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

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